Entenda os benefícios da modalidade oferecida pelos convênios.

A copartipação é um dos termos mais mencionados quando se fala em plano de saúde e trata-se do valor que é pago, além da mensalidade, após o uso dos serviços oferecidos pelo plano, seja uma consulta médica, realização de exames ou outros procedimentos. 

Mas como isso funciona na prática? E será que é vantajoso para o beneficiário? Continue lendo este artigo que nós explicamos tudo sobre o tema!

O que é a coparticipação?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define a coparticipação como o valor pago à operadora após o uso do plano de saúde para a realização de procedimentos que estão dentro da cobertura.

Essa cobrança é realizada de acordo com a tabela de referência utilizada pela empresa do convênio e o valor vem incluso no boleto da mensalidade, dentro de um prazo de 60 a 90 dias após a utilização. Ou seja, você não precisa pagar nada no momento do atendimento.

No caso dos planos empresariais, a coparticipação é cobrada diretamente na folha de pagamento e o funcionário pode acompanhar o demonstrativo de utilização no site do plano de saúde para saber exatamente quanto será cobrado no final do mês.

O valor da coparticipação varia de uma operadora para outra, mas não pode ultrapassar os limites estipulados pela ANS. De acordo com as normas, o valor cobrado pode ser fixo ou relativo a uma porcentagem do procedimento realizado.

Para exames e consultas, a comparticipação máxima é de 40%. Já para atendimentos em pronto socorro, é obrigatória a cobrança de um valor fixo que não ultrapasse 50% da mensalidade do plano.

Como é calculado o valor da coparticipação?

Como falamos no tópico anterior, o valor da coparticipação pode variar de uma operadora para outra. Porém, o cálculo funciona da mesma forma para todas as situações e é importante que o beneficiário entenda como realizá-lo para não ter surpresas no orçamento.

Por exemplo, digamos que o paciente passou por uma consulta e o médico solicitou três exames diferentes. Se a coparticipação da consulta for R$ 30 e a coparticipação de cada exame for R$ 10, será cobrada uma taxa adicional de R$ 60 reais, assim que a operadora faturar o serviço.

Ou seja, se a mensalidade custa R$ 300, com os custos da coparticipação o beneficiário terá que pagar R$ 360. O cálculo também se aplica caso seja o dependente que use o plano. Mesmo que o titular não tenha feito uso, ele precisa arcar com os valores.

Um detalhe importante é que, em casos de internações, a operadora não pode cobrar por cada procedimento realizado durante o período, como exames, consultas ou terapias. O valor precisa ser único. Por isso, caso encontre qualquer cobrança indevida, acione o plano de saúde imediatamente.

Qual a diferença entre um plano com coparticipação e sem coparticipação?

Em termos de cobertura não há diferença. Desde que os planos tenham o mesmo nível, os procedimentos cobertos são os mesmos. Por exemplo, uma cobertura básica com coparticipação oferece as mesmas opções de atendimento que uma cobertura básica sem coparticipação.

Entretanto, os planos com coparticipação possuem a vantagem de serem mais baratos. Na prática, o beneficiário paga um valor fixo mensal, que é a mensalidade, e paga a taxa de coparticipação somente quando usar o plano.

Ou seja, no mês em que o usuário não utilizar os serviços, ele não precisa pagar qualquer tipo de taxa extra. Já nos planos sem coparticipação isso não existe. Independentemente de ter usado ou não o plano durante o mês, ainda é preciso pagar o valor total determinado pela operadora.

Para quem o plano com coparticipação é indicado?

Os planos com coparticipação podem ser bastante econômicos para pessoas que não possuem histórico de doenças preexistentes e costumam usar o serviço apenas quando realmente é necessário.

Nesses casos, é mais vantajoso pagar uma mensalidade mais barata e arcar com as taxas quando precisar ir ao médico que se comprometer com o valor total do contrato e não utilizar o plano frequentemente.

Lembre-se que a cobertura é a mesma com ou sem participação, então você não terá prejuízos na hora de escolher o atendimento.

Além disso, diversos procedimentos são isentos de coparticipação, como internações, cirurgias e exames preventivos, como exames de sangue, mamografia e pré-natal. Ou seja, é possível realizá-los sem pagar qualquer tipo de taxa adicional.

Já para idosos e pessoas com doenças crônicas, que precisam visitar o médico com frequência, o mais recomendado é encontrar um plano de saúde sem coparticipação e com uma cobertura mais completa que atenda às necessidades.

Quais são as regras para a cobrança da coparticipação?

As regras para as operadoras de planos de saúde costumam ser revistas todos os anos. A atualização mais recente foi em 2021 e as regras vigentes até o momento são:

• A operadora é obrigada a informar as taxas e regras de utilização da coparticipação de forma clara no contrato.
• O contrato deve discriminar o início da cobertura e o período de carência para cada procedimento.
• O beneficiário não pode arcar com 100% dos custos do procedimento de saúde.
• A coparticipação pode ser cobrada em qualquer procedimento, com exceção daqueles que são isentos à coparticipação.
• Os custos da coparticipação não devem ser maiores que o valor da mensalidade.
• A operadora não pode cobrar valores diferentes de coparticipação de acordo com a doença do paciente.

Além disso, o site da operadora do plano de saúde precisa dispor de informações importantes para o usuário, como lista de profissionais credenciados, tipo de acomodação contratada, área de cliente e número de registro da operadora na ANS, assim como os pontos de contato para dúvidas, fiscalizações ou denúncias.

Qual a diferença entre coparticipação e contribuição?

Se você leu o artigo até aqui, já entendeu o conceito de coparticipação! Mas saiba que ele é bem diferente do significado de contribuição quando o assunto é plano de saúde.

A contribuição é algo específico dos planos empresariais e refere-se a qualquer valor que o colaborador paga para custear parcialmente ou integralmente o plano oferecido pela empresa, incluindo descontos na folha de pagamento.

Isso é importante, pois, em caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria, o funcionário pode continuar usufruindo do plano de saúde e realizar o pagamento da mensalidade por conta própria.

Mas isso só é permitido legalmente (pela Resolução nº 279 da ANS) se o empregado contribuiu de alguma forma para o pagamento do plano empresarial durante seu vínculo empregatício. Ou seja, se a empresa custear 100% do valor, essa resolução não se aplica.

Vale ressaltar, também, que a coparticipação não conta como contribuição, já que não é paga todo mês.

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